Поделиться:
В клинику №1 ВиТерра Беляево к врачу-терапевту Астаховой Е.Н. обратился пациент 1999 г.р. (20 лет) с жалобами на: головную боль, першение в горле, потливость, общую слабость, дискомфорт в левом подреберье, болезненность в области шейных лимфоузлов.
Заболел остро, обратился в поликлинику по месту жительства, находился на листке нетрудоспособности в течение 10-ти дней. На руках имелись анализы крови на АЛТ – 373, АСТ – 217. В анамнезе: частые респираторные заболевания. Аллергоанамнез не отягощен, наследственность не отягощена.
Диагностика
Объективный статус: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Подчелюстные и околоушные лимфоузлы увеличены в размерах, резко болезненные при пальпации, зев ярко гиперемированный, отёчный. В лёгких – везикулярное дыхание. В сердце – тоны ритмичные, ясные. PS – 76 уд в мин, AD – 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезёнка у края рёберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание, со слов больного, свободное, безболезненное. При пальпации поясничной области – безболезненно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных выставлен диагноз: острая инфекция верхних дыхательных путей? Острый лимфаденит шейных лимфоузлов? Острый мононуклеоз?
Рекомендовано: Cito! Рентгенография лёгких в двух проекциях. УЗИ шейных лимфоузлов.
УЗИ органов брюшной полости, кровь на вирус Эпштейн-Барра, консультация ЛОР-врача, гастроэнтеролога.
Результаты:
На рентгенографии лёгких – патологии не выявлено.
На УЗИ шейных лимфоузлов – увеличение подчелюстных лимфоузлов справа.
На УЗИ органов брюшной полости – спленомегалия.
Консультация ЛОР-врача – хронический тонзиллит, острый мононуклеоз?
Гастроэнтеролог – реактивный гепатит, умеренной степени активности. Вероятно, ассоциированный вирусом Эпштейн-Барра. Симптом Жильбера?
Лечение
Назначенное лечение: Валтрекс 500мг х 3 р., Виферон 1 млн единиц ректально 7 дней, затем 500 тыс. – 7 дней, Нейробион 1т х 3р – 1 мес., Зодак 1т х 1р – 1 мес. Лизобакт 2т х 3р. рассосать – 10 дней. Хлорофиллипт спиртовой 10% р-р – 1 ч.л. на 1 стакан воды – орошение зева.
Полученные анализы на вирус Эпштейн-Барра:
- Наличие антител к раннему антигену ВЭБ IgG (4,67) и антитела к капсидному антигену ВЭБ IgM (5,40) свидетельствуют о наличии острой инфекции или реактивации процесса.
- Наличие антител к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барра – IgG (1,26) свидетельствует о перенесенной инфекции и наличии иммунитета.
Заключительный диагноз: Реактивация хронического вирусного Эпштейн-Барра.
Рекомендации
Пациенту рекомендовано:
- Охранительный режим.
- Соблюдать режим труда и отдыха.
- Избегать заболевания острыми респираторными заболеваниями.
- Контакты с инфекционными больными.
- Закаливание.
- Избегать нахождения на солнце.
- Дважды в год витамины группы «В».
- Иммуномодуляторы 2 раза в год.
- Наблюдение у врача-инфекциониста в районной поликлинике.
Результат
Повторный осмотр пациента после лечения показал хорошие результаты. Жалоб не предъявлял. Лимфатические узлы уменьшились до физиологических размеров. В анализах крови – снижение ферментов и печеночных проб. Селезёнка не пальпируется.
Пациент в хорошем состоянии, приступил к работе и учёбе.
