Пациент: Сергей, 41 год, частичная занятость, частный предприниматель
Обратился в клинику №1 ВиТерра Беляево с жалобами на навязчивые мысли, тревогу, навязчивые действия, с пониманием абсурдности своих переживаний, которым не в силах противостоять.
Анамнез
Наследственность психопатологически не отягощена. Родился от нормально протекавшей беременности, роды преждевременные (7,5 мес.). Раннее развитие, со слов матери, без особенностей, рос подвижным, активным ребенком. Рано научился читать, знал наизусть много стихов. В детский сад не ходил, воспитывался дома бабушкой. В 6 лет пошел в школу, любил выступать перед аудиторией, быть в центре внимания, активно занимался в театральном кружке. Тем не менее, друзей было мало, в коллективе адаптировался плохо, считал себя «непризнанным талантом». Увлекался чтением философской литературы. В классе держался особняком, нередко подвергаясь нападкам сверстников, чему способствовали родительские установки жаловаться взрослым, вместо того, чтобы постоять за себя. Мечтал о поступлении в престижный ВУЗ, опасаясь при этом, что если не пройдет по конкурсу, будет призван в армию. Поступил в желаемый институт, достаточно легко сдав вступительные экзамены. Для укрепления авторитета приглашал к себе домой компании однокурсников, имел несколько романтических увлечений противоположного пола. По окончании института женился на одной из девушек, устроился на работу по профессии, но попал под сокращение. Занимался частным предпринимательством, продавал привезенные из Турции и Китая куртки и кофты на вещевом рынке.
В возрасте 18-19 лет впервые появились навязчивые опасения: не потерял ли зачетку перед сдачей сессии, не обидел ли любимую девушку, стал бояться, что случайно мог оскорбить ее «невнимательным поведением или злым словом». Подобные навязчивости сохранялись практически всегда в редуцированной форме, обостряясь лишь при эмоциональных переживаниях. Тогда совершал «ритуалы»: для благоприятной сдачи сессии «подкладывал под пятку пятаки» (пятирублевки), набирал воздуха в рот, чтобы «не выкрикнуть что-то на лекции в тишине». Подобное состояние ухудшало социальное функционирование и стало заметно окружающим. Просьбы обратиться к психиатру пациентом игнорировались. В поведении пациента становилось все больше странностей, постепенно он обрастал все новыми страхами и ритуалами. По выходе из дома несколько раз перепроверял, закрыта ли дверь, окна, перекрыт ли газ и пр.
Прошлой весной (39 лет), когда лечился по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, появился страх онкологического заболевания, которое «просмотрели врачи»,а также беспричинный «страх за свою жизнь», отмечалась выраженная тревога с многократными перепроверками. Пациент обращался к различным специалистам (терапевтам, гастроэнтерологам, онкологам), после чего был направлен к психиатру.
В 2017г. обратился в ПНД по месту жительства, принимал амитриптилин, эглонил (с повышением дозировок) без выраженного эффекта. На фоне смены препарата на рисперидон (4 мг/сут в течение 5 недель) отмечались мышечное напряжение, повышение аппетита, нагрубание молочной железы. Самостоятельно прекратил прием препарата.
Чуть позже был направлен в дневной стационар, получал трифлуоперазин (трифтазин) 15 мг/сут, кломипрамин (анафранил) 100 мг/сут, амитриптилин 100мг. (с 20мг. 2 мл. 1 раз до 4 раза в сутки) + феназепам 1 мг в/м, тригексифенидил (циклодол) 6 мг/сут. На фоне проводимой терапии состояние значительно улучшилось: редуцировалась обсессивно-фобическая симптоматика, уменьшилась тревога, смог вернуться к работе, «стал более активен».
Выписан с реабилитационным диагнозом «затяжное истеро-невротическое состояние» под консультативное наблюдение участкового психиатра на поддерживающей терапии: кломипрамин 25-25-25 мг, трифлуоперазин 5-5-5 мг, тригексифенидил 2-2-2 мг. Принимал терапию регулярно, посещал участкового психиатра, навязчивости сохранялись в редуцированной форме.
Несмотря на странности в поведении, обусловленные многочисленными «привычными» ритуалами и постепенно нарастающей астенизацией, продолжал заниматься мелким бизнесом, к чему активно привлек жену, которая взяла на себя и почти всю остальную нагрузку. Последнее обострение заболевания было отмечено с ноября 2018 года, когда обратился к психотерапевту для коррекции терапии («устал от препарата и корректоров»).
Психическое состояние
Внешне одет несколько небрежно, в поведении демонстративен, с элементами вычурности. Говорит тихим, заунывным голосом. В изложении жалоб излишне детализирует, многократно переспрашивает, не сошел ли он с ума окончательно. Отмечает некоторую путаницу мыслей, выраженные нарушения концентрации, плохую память, утомляемость от привычных нагрузок. Жалуется на выраженную тревогу с навязчивыми сомнениями, «доходящими до безумия». Постоянно перепроверяет, не совершил ли он или кто-то «чего-то страшного», подолгу моет с мылом все зубные щетки, кружки на кухне, перепроверяет, перекрыт ли газ на ночь и пр., отмечает «стремление выкрикнуть вслух какое-нибудь ругательство», находясь в общественном месте. Понимая абсурдность своих переживаний, но не в силах им противостоять, просит «помочь препаратами». Навязчивости нестойкие, со сменой фабулы страха. Настроение неустойчивое, напрямую зависит от интенсивности навязчивостей с подавленностью и выраженной тревогой на высоте страхов. Мышление с тенденцией к соскальзыванию, разноплановое. Активной психопродукции на момент осмотра не выявляет. Критика снижена. Сон поверхностный, суицидальные мысли категорически отрицает.
Круг общения ограничен близкими родственниками; за последний год почти перестал встречаться с немногочисленными приятелями. Отмечает, что «быстро устает от общения». С трудом справляется с работой, заставляя себя (не без помощи жены) выполнять привычные обязанности. Целиком переложил на домашних хозяйственные заботы, ссылаясь на постоянную усталость.
Диагноз
После психопатологического исследования, подтверждающего нарастание негативной симптоматики, специфических нарушений мышления, лечение было назначено с учетом нозологии: Неврозоподобная шизофрения. Обсессивно-фобический синдром.
Лечение
Назначена терапия: арипипразол (зилаксера) 30 мг 1 таб. утром, кломипрамин (анафранил)100 мг/сут (1-1-2).
Результаты
В ходе лечения отмечается редукция обсессивно-фобической симптоматики и стабилизации состояния. Пациент вернулся к работе и семейной жизни, стал постепенно включаться в социум, ездил в отпуск с женой и дочерью. Регулярно посещал участкового психиатра по месту жительства. На поддерживающей терапии нет повышения массы тела, уровень пролактина значительно снижен.
Рекомендована групповая психотерапия, терапия средой, наблюдение у психиатра по месту прикрепления.
