Ушиб головного мозга средней степени тяжести

Фамилия Имя Отчество: пациент П.

Дата рождения:  26.06.1935 г.р.

Дата приема 22.10.2016

Обратился в клинику ВиТерра Беляево к неврологу в сентябре.2016 г. с жалобами на головную боль, головокружения системного характера, возникающие при смене положения тела, вертикализации, пошатывание при ходьбе, ведет в сторону, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Боли в шее и левом плече в области плечевого сустава. Из анамнеза стало известно, что  01.07.2016 г упал на даче, ударился затылочно-теменной областью, отмечалась с кратковременная потерей сознания,  к врачам не обращался. После запрокидывания головы 25.07.2016 г потерял равновесие, упал повторно на левое плечо, головой не ударялся, после чего самочувствие ухудшилось, когда из-за сильного головокружения не мог выехать с дачи.

Обследовался к клинике ВиТерра. Неврологом клиники направлен на  МРТ - картина эпидуральной (?) гематомы левой лобно-теменной области в подострой/хронической стадии. Компрессионно-дислокационный синдром. Лейкоэнцефалопатия на фоне смешанной заместительной гидроцефалии. С-образная извитость основной артерии. Снижение интенсивности кровотока от всех видимых артерий Вилизиева круга. Ретролистез С5-С6. Анкилоз С3-С5. Грыжи дисков С5-С7. Протрузии С2-С3.

С диагнозом ЗЧМТ от 01.07.2016 г. Эпидуральная (?) гематома левой лобно-теменной области в подострой/хронической стадии. Компрессионно-дислокационный синдром ухудшение. Нарушение мозгового кровообращения (гипертоническое, атеросклеротическое и на фоне шейного остеохондроза), ухудшение. С приема был госпитализирован неврологом в больницу С.С. Юдина.

Находился на стационарном лечении в ГКБ имени С.С.Юдина  с 27.09.16 по 17.10.16 с диагнозом ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Линейный перелом свода черепа. Хроническая субдуральная гематома левого полушария головного мозга. Пациенту была проведена операция 28.09.16. - резекционная трепанация черепа в левой височно-теменной области. Удаление хронической субдуральной гематомы левой гемисферы 100 мл. Дренирование субдурального пространства.  В послеоперационном периоде — отмечалось ухудшение состояния. Была проведена ретрепанация в левой височно-теменной области. Удаление рецидива субдуральной гематомы левой гемисферы 80 мл. Дренирование субдурального пространства от 30.09.16.

Осложнения:  Отек головного мозга. Дислокационный синдром. Сопутствующий: ИБС. Распространенный атеросклероз. НРС: пароксизмальная форма фибрилляций предсердий. Пароксизм от 03.10.16, купированный. ГБ 2ст, 2ст, риск 3.

После выписки из стационара, реабилитационный период пациент провел под наблюдением врачей клиники ВиТерра.

 При объективном осмотре

• АД не стабильное 135/100 мм.рт.ст.  Отмечалось повышение температуры тела 37,2C
• Сознание, менингиальный синдром: Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован правильно. Менингеальные симптомы отрицательные. Анизокарии нет. Нистагмоид при взгляде вправо. Зрачки: D=S. Фотореакция удовлетворительная. Глазные щели: D=S. Лицо симметричное.
• Мимические мышцы симметричные. Язык по средней линии. Речь не нарушена.
• Движение, чувствительность, мышечный тонус: Сухожильные рефлексы S=D, симметричные. Координаторные пробы выполняет не уверенно левой рукой. В позе Ромберга отклоняется вправо с открытыми глазами. Функции тазовых органов контролирует.

Диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Линейный перелом свода черепа. Состояние после резекционной трепанации черепа в левой височно-теменной области. Удаление хронической субдуральной гематомы левой гемисферы 100 мл от 28.09.16. Ретрепанация в левой височно-теменной области с удалением рецидива субдуральной гематомы левой гемисферы 80 мл от 30.09.16.

Регулярно проводилась коррекция курсового лечения:

• Внутривенное вливание озононасыщенного физ.р-ра 5 сеансов через день
• в/в струйно актовегин 10,0 мл №5 ежедневно
• в/м мексидол 2,5 мл №15 ежедневно вечером
• сермион 5 мг по 1 таб 3 раза в день 1 месяц
• семакс капли в нос 1% по 1-2 капли в каждый носовой ход утром и днем 30 дней
• супрадин по 1 таб утром 1 месяц
• пантокальцин 500 мг по 1 таб 2 раза в день 1 месяц
• в/м мексидол 2,5 мл №10 ежедневно вечером
• сермион 5 мг по 1 таб 3 раза в день 1 месяц
• семакс капли в нос 1% по 1-2 капли в каждый носовой ход утром и днем 30 дней
• супрадин по 1 таб утром 1 месяц
• драмина по 1 таб 2 раза в день 20 дней
• фенибут вечером по 1 таб 1 месяц

На фоне курсового медикаментозного лечения и комплексных реабилитационных мероприятий отмечается положительная динамика: головная боль не беспокоит, головокружения, возникающие при смене положения тела, вертикализации, вставании, движении прошли. Пошатывание при ходьбе, ведет в сторону редко. Стал бодрее себя чувствовать, однако быстрая утомляемость сохраняется. Стал самостоятельно выходить гулять на улицу. Боли в шее прошли. Рекомендации: Самоконтроль Ад, пульса - ведение дневника. Дозированные физические нагрузки - прогулки на свежем воздухе минимум 15-30 мин спокойным шагом.