Обновлённые методические рекомендации по проведению Спирометрии
Российское респираторное общество и Российская ассоциация специалистов функциональной диагностики выпустили обновлённые методические рекомендации по проведению Спирометрии - https://spulmo.ru/upload/kr/Spirometria_2023.pdf
Спирометрия - метод исследования Функции Внешнего Дыхания (ФВД), включающий в себя измерение воздушных потоков и объёмов при выполнении дыхательных маневров. Спирография – спирометрия с графическим изображением полученных результатов.
Спирометрию проводят с целью диагностики наличия, степени выраженности и обратимости нарушений вентиляционной функции лёгких при заболеваниях органов дыхания, уточнения причин респираторных жалоб и клинических симптомов, скрининга людей с высоким риском заболеваний органов дыхания, предоперационной оценки риска, оценки прогноза заболевания, функционального состояния лёгких, эффективности лечебных мероприятий, мониторирования течения болезни и экспертизы трудоспособности. В документе подробно освещены абсолютные и относительные противопоказания для проведения спирометрии. Решение о назначении спирометрии принимает лечащий врач с учетом рисков и необходимости проведения оценки функции внешнего дыхания.
Бронходилатационный тест (БДТ) представляет собой последовательное проведение спирометрии до и после ингаляции бронхорасширяющего средства (бронходилататора) с целью оценки реакции дыхательных путей на его воздействие. При первичном обследовании всегда предпочтительно проведение БДТ, а не однократной спирометрии. БДТ проводится для выявления положительной реакции на бронходилататор у пациентов с исходно нормальными показателями спирометрии и для оценки потенциального эффекта бронходилатационной терапии.
Подробно обсуждаются технические условия проведения спирометрии: инфекционный контроль, требования к оборудованию, условия измерения, калибровка спирометра, биологический контроль, ведение журнала калибровок, поломок, ремонта, замены программного обеспечения и др.
Подготовка к спирометрии включает вопросы пациенту относительно имеющихся заболеваний, курения, использования лекарственных препаратов, потенциально влияющих на результаты, а также измерение роста и массы тела, артериального давления.
Курение (любым способом) должно быть исключено как минимум за 1 час, а употребление алкоголя и других психоактивных веществ - за 8 часов до исследования. В течение 1 часа перед проведением спирометрии следует избегать значимых физических нагрузок. Одежда не должна сильно обтягивать и ограничивать экскурсии грудной клетки и брюшной стенки. За 2 часа до исследования не рекомендуется обильный приём пищи.
Возможность применения бронхорасширяющих препаратов зависит от цели исследования. При необходимости оценить исходное состояние вентиляционной функции лёгких или провести бронходилатационный тест следует прекратить использование препаратов в зависимости от срока их действия (от 4 — 6 часов для бета2-агонистов короткого действия и назальных деконгестантов до 48 часов для антихолинергических препаратов длительного действия). Приём кортикостероидных и лейкотриеновых препаратов не ограничивают. Если спирометрия проводится для оценки эффективности базисной терапии и поиска возможностей дополнительного улучшения лёгочной функции, то приём бронхорасширяющих препаратов не ограничивают, а в протоколе указывают дозу и время их последнего приёма.
Следует объяснить пациенту порядок проведения исследования и важность правильного выполнения всех дыхательных маневров.
Спирометрию рекомендуется выполнять в положении больного сидя, с прямой спиной и слегка приподнятым подбородком. Ноги пациента должны доставать до пола. Все измерения выполняются при использовании носового зажима. Загубник спирометра следует плотно обхватить губами и зубами.
Наиболее значимыми показателями спирометрии являются:
1. ЖЕЛ (жизненная ёмкость лёгких) - максимальный объём лёгких, который человек может вдохнуть после максимально глубокого выдоха или выдохнуть после максимально глубокого вдоха.
2. ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость лёгких) - ЖЕЛ, которая измеряется при форсированном выдохе.
3. ОФВ 1.0 (объём форсированного выдоха за 1 первую секунду) - объём, который человек успевает выдохнуть за 1-ю секунду форсированного выдоха. Показатель актуален для детей старше 6 лет и взрослых.
4. ОФВ 0.75 (объём форсированного выдоха за первые 0,75 секунды) - показатель эквивалентный ОФВ 1.0 для детей 6 лет и младше.
Большинство детей старше 6 лет способно выполнить маневр форсированного выдоха, удовлетворяющий тем же критериям, которые применимы у взрослых, и только для детей 6 лет и младше критерии оценки отличаются. Отличия связаны с тем, что у детей 6 лет и младше форсированный выдох может быть менее 1 секунды, поэтому в этой возрастной группе оценивают объём форсированного выдоха за первые 0,75 с (ОФВ 0.75), информативность которого аналогична ОФВ 1.0 у пациентов постарше.
Производными от этих показателей являются индекс Генслера (ОФВ 1/ФЖЕЛ или ОФВ 0,75/ФЖЕЛ) и индекс Тиффно (ОФВ 1.0/ЖЕЛ или ОФВ 0.75/ЖЕЛ).
Описанная ниже последовательность проведения спирометрии является оптимальной для достижения максимально точных результатов исследования.
При оценке Жизненной Емкости Легких (ЖЕЛ) все маневры выполняются без излишней спешки. Рекомендуется измерение ЖЕЛ следующим способом: после максимально полного выдоха делается максимально глубокий вдох (т.н. «ЖЕЛ вдоха»).
С помощью маневра форсированного выдоха измеряют Форсированную Жизненную Емкость Легких (ФЖЕЛ). Маневр форсированного выдоха выполняется следующим образом: максимально глубокий вдох (пауза на высоте вдоха не должна длиться больше 2 секунд), затем следует резкий и максимально полный и быстрый выдох (до полного опорожнения лёгких) и снова максимально глубокий и по возможности быстрый вдох. Врачу рекомендуется сначала объяснить и продемонстрировать пациенту правильное выполнение маневра. Во время выполнения маневра рекомендуется словами и жестами поощрять пациента делать максимально мощный выдох и продолжать его как можно дольше. Измеряемую на вдохе сразу после форсированного выдоха ЖЕЛ принято обозначать «ФЖЕЛ вдоха». В стандартной ситуации достаточно, чтобы вдох выполнялся без намеренного сдерживания, но максимально полно. Сопоставление величин «ФЖЕЛ» и «ФЖЕЛ вдоха» позволяет убедиться в том, что пациент полностью вдохнул перед маневром форсированного выдоха. При корректном выполнении «ФЖЕЛ вдоха» не должна превышать «ФЖЕЛ» больше, чем на 100 мл или 5% ФЖЕЛ.
Следует избегать кашля при выполнении дыхательных маневров, особенно важно исключить кашель в 1-ю секунду форсированного выдоха. При появлении головокружения или ухудшении самочувствия можно сделать паузу и продолжить исследование, когда нежелательные симптомы прошли. Измерение ЖЕЛ следует проводить в начале исследования, до выполнения форсированной спирометрии. Форсированное дыхание с максимальной амплитудой изменения объёма может вызвать утомление дыхательных мышц, что приведёт к занижению величины ЖЕЛ.
В документе приведены критерии качества спирометрии. Используются понятия приемлемость (acceptability), допустимость (usability) и повторяемость (repeatability).
Основным критерием качества при измерении ЖЕЛ является повторяемость результатов. Для корректного определения ЖЕЛ необходимо выполнить минимум три приемлемых измерения. В протокол исследования вносят максимальное из полученных значений ЖЕЛ.
Результаты измерения ФЖЕЛ могут быть оценены при выполнении не менее 3-х приемлемых или допустимых попыток. Для анализа ФЖЕЛ и ОФВ 1.0 выбирают также максимальные значения из всех попыток. При этом не важно, что максимальное значение ФЖЕЛ было получено в одной попытке, а максимальное значение ОФВ 1.0 в другой.
Обновлённая система оценки качества форсированной спирометрии несколько отличается от уже привычной и предусматривает два этапа оценки:
1. Оценивают приемлемость и допустимость попыток.
2. Выставляют оценку качества измерения с помощью стандартных кодов (А, В, C, D, F). В финальном протоколе стандартные коды качества измерений указываются отдельно для ФЖЕЛ и ОФВ 1.0, что позволяет сразу определить ценность результатов спирометрии.
Рассмотрены особенности проведения спирометрии у детей. Хорошие результаты даёт применение визуальной "обратной связи" - изображения свечей или других картинок на мониторе, которые меняются в зависимости от того насколько правильно маленький пациент выполняет дыхательные маневры.
Оценку данных спирометрии проводят путем сопоставления измеренных величин с их должными значениями. Должные величины зависят от роста, пола, возраста и популяции. При оформлении заключения необходимо указать систему должных величин, на основании которой проведён анализ. Вместе с тем следует принимать во внимание индивидуальные вариации нормы. Чем больше физиологические параметры человека отличаются от средних по популяции, тем хуже работает система должных значений и возрастает вероятность ошибки.
Интерпретация результатов спирометрии должна быть четкой, краткой и информативной. Алгоритм интерпретации результатов спирометрии строится на анализе основных спирометрических параметров: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1.0, ОФВ 1.0/ЖЕЛ, ОФВ 1.0/ФЖЕЛ. Для детей 6 лет и младше используют ОФВ 0.75, информативность которого аналогична ОФВ 1.0 для взрослых.
Выраженность вентиляционных нарушений принято оценивать по изменению показателя ОФВ 1.0: лёгкая (> 69% от должного), умеренная (60-69% от должного), среднетяжёлая (50-59% от должного), тяжёлая (35-49% от должного), крайне тяжёлая (менее 35% от должного).
Обструктивный тип нарушений вентиляционной функции лёгких — когда сужение дыхательных путей приводит к уменьшению скоростных параметров форсированного выдоха. Выявление обструкции дыхательных путей и оценка еёвыраженности - наиболее частое показание к проведению спирометрии. Среди распространённых причин бронхообструкции можно выделить бронхиальную астму и хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ). Из всех показателей наиболее важным является ОФВ 1.0. Для диагностики обструктивных нарушений лучше использовать отношение ОФВ 1.0/ЖЕЛ; критерием обструктивных нарушений вентиляции является снижение этого соотношения.
Рестриктивный тип нарушений вентиляционной функции лёгких обусловлен процессами, ограничивающими наполнение лёгких воздухом. Функциональным признаком рестриктивных нарушений является снижение ЖЕЛ при нормальных или увеличенных значениях ОФВ 1.0/ЖЕЛ. Причиной рестриктивных нарушений могут быть изменения в самих лёгких (интерстициальные заболевания, воспалительная инфильтрация, отёк, фиброз, ателектаз, гипоплазия, состояние после резекции лёгочной ткани) или внешние причины, ограничивающие подвижность грудной клетки (кифосколиозы, травмы грудной клетки, рёбер, дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного центра, мышечная слабость, паралич диафрагмы, высокое стояние диафрагмы при беременности). Важно помнить, что снижение ЖЕЛ может наблюдаться и при обструктивных нарушениях вентиляции.
Смешанный тип нарушений вентиляционной функции лёгких. Смешанные нарушения лёгочной вентиляции развиваются при процессах, вызывающих сочетанное снижение лёгочных объёмов и сужение просвета дыхательных путей. При проведении спирометрии регистрируется одновременное снижение всех ключевых диагностических параметров: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1.0, ОФВ 1.0/ЖЕЛ и ОФВ 1.0/ФЖЕЛ.
Для диагностики рестриктивных и смешанных нарушений данных одной спирометрии недостаточно, необходимо определение общей ёмкости лёгких (ОЕЛ) и её структуры. Методом выбора служит бодиплетизмография, которую рекомендуется дополнять определением диффузионной способности лёгких, особенно если есть основания предполагать наличие интерстициального заболевания лёгких.
Бронходилатационный тест (БДТ) проводится на том же приборе по стандартной методике. Не существует единого стандарта выбора бронходилататора (бронхолитика), дозы или способа его применения при проведении БДТ. Чаще всего используют короткодействующие бета2-агонисты (сальбутамол, дозированный аэрозольный ингалятор, в разовой дозе 400 мкг, 4 дозы по 100 мкг с интервалом 30 секунд); повторная спирометрия проводится через 15-20 минут. При использовании М-холинолитика (ипратропия бромид, дозированный аэрозольный ингалятор, разовая доза 80 мкг, 4 дозы по 20 мкг с интервалом 30 секунд) повторная спирометрия выполняется через 30 минут. Дозированные аэрозольные ингаляторы рекомендуется использовать с помощью спейсера, с соблюдением всех правил ингаляционной техники: после спокойного неполного выдоха следует плавный максимально глубокий вдох с активацией ингалятора в начале вдоха, далее следует задержка дыхания на высоте вдоха на 10 секунд. Использование спейсера даёт ряд преимуществ: увеличивается вдыхаемая фракция аэрозоля и не требуется чёткой синхронизации между активацией ингалятора и вдохом, что легче для пациента.
Результат бронходилатационного теста определяется по изменению ОФВ 1.0 и ФЖЕЛ. Другие параметры спирометрии для оценки обратимости обструктивных нарушений использовать не рекомендуется. Для оценки коэффициента бронходилатации (БДК) предпочтительнее использовать такой вариант расчёта: БДК = (показатель после бронхолитика, л – показатель до бронхолитика, л) / показатель до бронхолитика, л) х 100%. Пробу считают положительной в случае прироста ОФВ 1.0 или ФЖЕЛ не менее, чем на 12% и не менее, чем на 200 мл (одновременно). У детей младших возрастных групп вместо ОФВ 1.0 анализируют изменение ОФВ 0.75, а величину абсолютного прироста в мл не учитывают.
Унификация протоколов спирометрии призвана повысить информативность и качество исследования. Подробно дан рекомендуемый перечень параметров, который должен быть отражён в протоколе. В заключении указывается система должных величин, на основании которой сделано заключение, наличие или отсутствие нарушений вентиляционной функции лёгких (тип вентиляционных нарушений и степень выраженности), наличие или отсутствие снижения ЖЕЛ и результат бронходилатационного теста.
Материал подготовлен и предоставлен к публикации врачом аллерголом-иммунологом клиники №1 ВиТерра Беляево, к.м.н. - Маркатуном Максимом Михайловичем.
