Как популярный препарат помогает при сердечной недостаточности

Сегодня были опубликованы результаты первых двух клинических исследований, разработанных специально для изучения влияния сердечного лекарственного средства сакубитрил / валсартан на структуру и функцию сердечной недостаточности. Лечение сакубитрилом / валсартаном, комбинацией ангиотензинового рецептора и ингибитора неприлизина (ARNI), существенно снижает показатели смертности и госпитализации у некоторых типов пациентов с сердечной недостаточностью. Тем не менее, механизмы, с помощью которых препарат на самом деле влияет на сердце, недостаточно изучены.

Эти два новых исследования предполагают, что ключевым эффектом ARNI является реверсирование ремоделирования сердца - открытие, которое может привести к лучшему лечению этого состояния. 

При сердечной недостаточности прогрессивное ремоделирование сердца приводит к изменениям формы и размера сердца, способствуя ослаблению сердечной функции и прогрессирующим симптомам, таким как одышка, снижение физической нагрузки и задержка жидкости. Исследователи обнаружили, что лечение ARNI было связано со значительным улучшением структуры и функции сердца и что эти изменения были тесно связаны со снижением уровня в крови биомаркера натрийуретического пептида амино-терминального про-B-типа (NT-proBNP). Уровни NT-proBNP тесно связаны с риском смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Исследование PROVE-HF представляло собой проспективное исследование почти 800 пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, которые были старше 65 лет и только начали лечение. Пациенты наблюдались в течение одного года и подвергались последовательному мониторингу с анализами крови для измерения биомаркеров сердца и эхокардиографии для оценки структуры и функции сердца. Лечение ARNI быстро и значительно снижало уровни NT-proBNP в течение одного года, и это снижение уровней биомаркера было тесно связано с улучшением структуры и функции сердца как через шесть месяцев, так и через год.

Фракция выброса является важной мерой способности сердца перекачивать кровь. Когда исследование началось, средняя фракция выброса среди участников составила всего 28%: у здоровых людей это число обычно превышает 50%. После того, как пациенты начали принимать препарат, уровень их фракции выброса повышался в среднем на 9,5% в квартал, при этом у 25% пациентов наблюдалось резкое увеличение на 13% и более. 

Важным наблюдением исследования PROVE-HF было то, что ARNI оказался полезным для пациентов, которые не были изучены в предыдущих исследованиях препарата, включая пациентов с относительно недавно возникшей сердечной недостаточностью, пациентов с более низкими концентрациями NT-proBNP и тех, кто не мог терпеть более высокие дозы препарата. Безопасность и переносимость ARNI в течение одного года также соответствовали результатам исследования PARADIGM-HF, которое привело к первоначальному одобрению FDA препарата.

Изменения в структуре и функции сердца также могут быть тесно связаны с прогрессирующим повышением жесткости аорты, что увеличивает нагрузку на сердце, нарушающее работу, и может стимулировать дальнейшее ремоделирование сердца. Второе исследование, EVALUATE-HF, было разработано как проспективное рандомизированное сравнение эффектов ARNI и эналаприла (краеугольного камня лечения сердечной недостаточности) на жесткость аорты и структуру и функцию сердца у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса.

Это исследование случайным образом распределило 464 пациента с хронической сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса и высоким уровнем артериального давления в анамнезе на лечение ARNI или эналаприлом и наблюдало за ними в течение 12 недель с периодической оценкой артериальной жесткости, структуры и функции сердца, биомаркеров сердца и качество жизни. Через 12 недель не было отмечено различий между двумя методами лечения в отношении изменения импеданса аорты - меры жесткости аорты. Тем не менее, в соответствии с результатами исследования PROVE-HF, наблюдалось значительное снижение вторичных показателей структуры и функции сердца. В этом исследовании улучшения в ремоделировании также коррелировали с уменьшением NT-proBNP и улучшением качества жизни.

В целом, данные EVALUATE-HF предполагают, что клинические преимущества ARNI, вероятно, не связаны с изменениями центральной жесткости аорты, но могут быть связаны с благоприятными ранними эффектами на ремоделирование миокарда.

Значительное улучшение структуры и функции сердца, биомаркеров стресса и травм стенки сердца и общего качества жизни у пациентов, получавших сакубитрил / валсартан, по сравнению с пациентами, получавшими эналаприл через 12 недель, подчеркивает мощный эффект сакубитрила / валсартана на ремоделирование сердца при сердечной недостаточности.

Исследования PROVE-HF и EVALUATE-HF представляют убедительные доказательства того, что установленные клинические преимущества сакубитрила / валсартана у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса могут быть связаны с улучшением структуры и функции сердца. Эти испытания предполагают, что сакубитрил / валсартан может действительно обратить вспять ремоделирование сердца, которое приводит к прогрессированию сердечной недостаточности и ухудшению клинических результатов.

James L. Januzzi, Margaret F. Prescott, Javed Butler, G. Michael Felker, Alan S. Maisel, Kevin McCague, Alexander Camacho, Ileana L. Piña, Ricardo A. Rocha, Amil M. Shah, Kristin M. Williamson, Scott D. Solomon. Association of Change in N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA, 2019; 1 DOI: 10.1001/jama.2019.12821