Добрый день, по статистическим данным Варикоцеле выявляют у 15-17% здоровых мужчин, у 25% – с первичным и у 75% – с вторичным бесплодием.
Это заболевание может вызвать атрофию ткани яичек, нарушение сперматогенеза, снижение активности и функции клеток Лейдига и Сертоли, оказывать супрессивное влияние на стероидогенез, что доказано в многочисленных экспериментах на животных моделях и клинических наблюдениях. Варикозное расширение вен семенного канатика также является фактором риска развития гипогонадизма развивающегося вследствие гипотрофии\атрофии тканей яичек.
Соответственно в этом случае стандартные дозировки гонадотропина могут ускорить процесс истощения и даже атрофии тканей яичек.
Проблема выбора решения делать операцию или нет связана с большим процентом мужчин с варикоцеле не имеющих проблем с фертильностью и стероидогенезом (по разным источникам от 25 до 35 %). Так же количество сторонников против операции повышают те мужчины , которые успели завести детей до того как варикозное расширение вен семенного канатика вызвало нарушение сперматогенеза.
Неопределенности добавляет отсутствие единого взгляда на проблему в профессиональном сообществе и различия в клинических рекомендациях ведущих урологических сообществ в мире.
Основным неинвазивным методом, обладающим наибольшей чувствительностью и информативностью при диагностике варикоцеле с степени выраженности данного заболевания, является УЗДГ ( ультразвуковое исследование в сочетании с допплеровским
картированием). Это исследование позволяет визуализировать все органы мошонки, измерить объем яичек, размер варикозно расширенных вен семенного канатика и губернакулярных вен в покое и при напряжении ,позволяя определять даже субклиническую форму варикоцеле.
Но к сожалению отсутствие четкого алгоритма проведения ультразвукового исследования при диагностике варикоцеле, прописанного в клинических рекомендациях, наличие множества классификаций также не дает однозначного решения этого вопроса.
Ниже приводится пример одной из множества классификаций ( по L.M. Sarteschi ) ,применяемых для стадирования варикоцеле в зависимости от локализации выявления венозного рефлюкса.
1-я ст характеризуется обнаружением длительного рефлюкса в сосудах пахового канала. Рефлюкс присутствует только во время проведения пробы Вальсальвы, вены не расширены.
2-я ст характеризуется расширением вен и
наличием рефлюкса на уровне верхнего полюса яичка,
усиливающегося при применении пробы Вальсальвы.
3-я ст характеризуется расширением вен на
всем протяжении семенного канатика до нижнего полюса яичка и наличием рефлюкса, усиливающегося при применении пробы Вальсальвы.
4-я ст диагностируется, если сосуды семенного канатика расширены, даже если пациент исследуется в положении лежа на спине. Расширение увеличивается в вертикальном положении и во время проведения пр Вальсальвы. Усиление венозного рефлюкса после применения пр Вальсальвы является критерием, который позволяет отличить эту степень от предыдущей и последующей. Гипотрофия яичка часто встречается на данной стадии.
5-я ст характеризуется явной венозной эктазией как в горизонтальном, так и в вертикальном положении и рефлюксом, видимым вне проведения пробы Вальсальвы.
Данная степень характеризуется гипотрофией яичек и явным варикоцеле.
Оценка интратестикулярного кровотока у пациентов с варикоцеле является активной областью исследований, которая может обеспечить понимание
механизмов, вызывающих повреждение паренхимы
яичек. Однако в настоящее время эта оценка не может
быть рекомендована для рутинного клинического применения [14].
С точки зрения нормальной физиологии и патофизиологии
нормальная температура яичек должна быть на 2-4 градуса ниже температуры тела, что необходимо для естественного процесса созревания мужских половых клеток.
При варикоцеле вены сплетения семенного канатика имеют клапанный дефект. Неэффективная работа клапанов приводит к формированию ретроградного(обратного) кровотока, стазу крови и расширению полости вен, что ведет к сбою нормального теплообмена яичка.
Повышение температуры в ткани яичек хотя бы на 1° по Цельсию вызывает
частичное угнетение сперматогенеза. Процесс интратестикулярного сперматогенеза, особенно в фазе диплоидного набора хромосом, очень чувствителен к
температурному режиму, так как клетки на данной стадии сперматогенеза обладают высокой митотической активностью. Тепловой стресс травмирует незрелые
сперматозоиды, запуская клеточный апоптоз, аутофагию и повреждение ДНК сперматозоидов.
Нарушение микроциркуляции и питания яичек вследствие нарушения венозного кровотока, а также отрицательное влияние высокой температуры на герминативный эпителий и половые клетки, вызывает уменьшение яичка в объеме.
При выявлении варикоцеле необходимо исключить наличие сосудистых аномалий
- передний и задний «синдром Щелкунчика» (сдавление левой почечной вены между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией, сдавление почечной вены между аортой и позвоночным столбом )
- синдром Мея-Тернера (сдавление левой общей подвздошной вены между правой подвздошной артерией и позвоночным столбом).
Так же при дифференциальной диагностике заболеваний органов мошонки следует учитывать доброкачественные образования и опухоли( органов мошонки ) способные имитировать клинически значимое варикоцеле.
Экстратестикулярные новообразования органов мошонки чаще всего развиваются из семенного канатика и придатка яичка. К доброкачественным мезенхимальным опухолям органов мошонки относят лейомиому, фиброму, липому, гемангиому, эпидермоидные
кисты и нейрофиброму.
Общеизвестен факт ,что чем позже сделана операция — тем меньше положительный эффект на сперматогенез. После 30 лет обычно улучшение сперматогенеза после операции составляет 10-30 %. Операция проведенная в подростковом возрасте может вообще исключить отрицательное влияние варикозного расширения вен семенного канатика на развитие герминативной ткани.
Негативное отношение к операции повышает довольно высокая частота рецидивов (от 5 до 25 % по разным источникам) и возможность осложнений -
- повреждение артерии яичка, учитывая ее небольшой (1,0–1,5 мм) диаметр
и тесную связь с лигируемыми венозными структурами
- гематомы (гематоцеле, мошоночные или раневые).
- раневая инфекция.
Таким образом вам необходима квалифицированная консультация уролога (или уролога-андролога) , качественное ультразвуковое исследование (УЗДГ), проверка уровня половых гормонов , по показаниям проведение спермограммы + MAR тест.
В условиях нашей клиники можно уложиться в 1-1.5 часа и два посещения.
По совокупности анамнестических, клинических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования можно определиться с индивидуальной необходимостью проведения операции или динамического наблюдения.
С уважением, врач уролог-андролог Стерхов Дмитрий Юрьевич.
