Болезнь Осгуда-Шлаттера

В рентгенологический кабинет клиники №1 Витерра Беляево обратилась юная пациентка с прекрасным именем Михайлина, 2008 г.р., занимающаяся спортивно-бальными танцами - многократный призер данных соревнований. Были предъявлены жалобы на: беспричинные, тупые, ноющие боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках и пальпации коленных "чашечек" и распространяющиеся по передней поверхности голеней, проходящие самостоятельно в состоянии покоя.

Данные жалобы беспокоят около месяца. К врачам не обращалась, травму коленных суставов отрицает.

Исследование

Выполнена цифровая гонограмма (рентгенограмма коленных суставов) правого и левого коленного сустава в 2-х проекциях.

Выявлено: рентгеновские суставные щели обоих коленных суставов, равномерные, не сужены, конгруентность суставных поверхностей сохранена. Верхние завороты свободны, инфропателлярные (ромбовидные) пространства завуалированы больше справа. Определяется краевая узурация (краевой дефект с фрагментацией - больше выражено справа) бугристости большеберцовых костей, уплотнение  собственных связок надколенников в месте прикрепления их к большеберцовым костям. Деструктивных изменений не выявлено. Зоны роста костей, формирующих суставы, открыты. Травматических изменений не выявлено. Параартикулярные ткани без особенностей.

Диагноз

Рентгенологическая картина остеохондропатии бугристости большеберцовых костей (болезнь Осгуда — Шлаттера).

Из истории болезни

Болезнь Осгуда — Шлаттера - это своеобразное заболевание, поражающее молодых людей  и локализующееся в бугристости большеберцовой кости, было известно раньше всех других форм остеохондропатии. Юноши заболевают чаще, чем девушки; среди больных преобладают крепкие молодые люди, занимающиеся спортом, в первую очередь футболом. Обе конечности поражаются чаще, чем при всех других остеохондропатиях; предпочтительной локализации справа не отмечается.

В большинстве случаев болезнь начинается без видимой причины, иногда же началу процесса предшествует травма конечности. В области бугра большеберцовой кости появляется припухлость и небольшая отечность мягких тканей, прощупывается твердый костный нарост. При ходьбе, особенно когда больной полностью сгибает или разгибает голень в коленном суставе, когда он поднимается по лестнице, поднимает предмет с пола или становится на колени, ощущается сильная местная боль. Болезнь затягивается обыкновенно на полгода, год или полтора и всегда заканчивается полным выздоровлением.  

Объективная картина при клиническом исследовании обычная - хорошее общее состояние больного, нормальная температура, строго ограниченная боль при нажимании на бугор.

Особенности расшифровки рентгенограмм при остеохондропатии

Нередким рентгенологическим симптомом остеохондропатии бугристости большеберцовой кости является еще крупная овальная или округлая тень, лежащая изолированно впереди уже сросшегося с метафизом хоботообразного бугра в нише  или его гнездообразном углублении. Эта тень производит впечатление свободно лежащего тела. Однако, это только костное включение в хряще и поэтому при попытке смещения под контролем экрана оно остается неподвижным. Соответственно с этим, весь хоботообразный отросток деформирован, местами расширен, местами сужен. Сравнительно редко рентгенологически обрисовываются и костные наслоения на передней поверхности бугра, подчас очень пышные, причудливой гребневидной формы.

Таким образом, симптоматология данной болезни складывается, в сущности, из тех же рентгенологических элементов, что и рентгенологическая картина остеохондропатии эпифизов и мелких губчатых костей.  

В течение процесса отдельные некротические костные участки рассасываются, другие все больше увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, затем перестраиваются, и бугор приобретает нормальный структурный рисунок. При этом не приходится выделять определенные сменяющие друг друга фазы патологического процесса. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, следовательно, в рентгенологическом отношении почти всегда заканчивается полным восстановлением. Исхода в артроз здесь быть не может.  

Рентгенологическое исследование в некоторых случаях отступает на второй план перед клиническими данными. Причина этого заключается в том, что ярко выраженная клиническая картина заболевания вполне совместима с нормальной рентгенологической картиной, и что некоторые нормальные варианты окостенения на рентгенограммах ничем не отличаются от патологических изменений. Имея перед собой одни только рентгенограммы и не зная истории болезни, рентгенолог в ряде случаев лишен возможности провести грань между нормой и патологией, в отличие от большинства остеохондропатии, где на основании одних только снимков рентгенолог может с уверенностью расшифровать и клиническую картину.

Наиболее ценными, несомненно, патологическими симптомами являются глубокие структурные изменения с секвестроподобными тенями, значительная деформация хоботообразного бугра и изолированная округлая костная тень в нише бугра после его слияния с метафизом.

Таким образом, главные затруднения при рентгенодиагностике остеохондропатии бугра большеберцовой кости заключаются в отличии патологического процесса от нормальной картины.  

Сравнение "больной" стороны со "здоровой" в отдельных спорных случаях имеет лишь небольшое практическое значение вследствие возможности различия картины нормального окостенения с обеих сторон у одного и того же человека. Необходимо также быть сдержанным с распознаванием остеохондропатии бугристости большеберцовой кости при системном расстройстве окостенения. В этих случаях бугристость большеберцовой кости при надавливании может быть болезненна: истинная остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, как и всякая другая остеохондропатия, - это все же в целостном человеческом организме местный процесс, а не системный.  

В подобных случаях системной патологии окостенения (например, при эндокринных заболеваниях) не следует под внушением клинических данных ставить диагноз остеохондропатии, нужно только ограничиться описанием анатомических уклонений от нормы в области бугра. Не следует также смешивать с остеохондропатией обызвествления в собственной связке надколенника на месте прикрепления ее к большеберцовой кости. Истинный травматический отлом или отрыв бугра большеберцовой кости встречается редко, притом в любом возрасте, и характерной линией перелома, большим смещением отломка и дефектом в самой большеберцовой кости легко отличается от патологического перелома при остеохондропатии.

Одного знакомства с остеохондропатией достаточно для того, чтобы не думать о том или ином остеомиэлите, туберкулезе, саркоме, и особенно о гумме - заболеваниях, которые чаще всего подозревает клиницист до рентгенографии. В спорных случаях следует иметь в виду, что при всех этих заболеваниях поражается корковое и губчатое вещество большеберцовой кости и в окружности бугра, вернее, бугор лишь вторично вовлекается в патологический процесс, в то время как остеохондропатия строго ограничена областью самого бугра.  

Лечение

Лечение этой формы остеохондропатии консервативное.

Полное клиническое, рентгенологическое и анатомическое излечение наступает в одних случаях под влиянием симптоматического лечения через несколько месяцев, в других же более редких случаях болезненность остается до 1-1,5 лет.

Михайлине (нашей пациентке) рекомендована консультация и лечение у детского травматолога-ортопеда. Рентген, МРТ-коленных суставов в динамике.