Обострение атопического дерматита у взрослого пациента после периода длительной ремиссии
Атопический дерматит — весьма распространённое воспалительное заболевание кожи с хроническим рецидивирующим течением, встречающееся во всех возрастных группах. В структуре кожных заболеваний атопический дерматит занимает от 20 до 40% всей патологии. Известно, что в развитии атопического дерматита играют роль такие факторы как генетическая предрасположенность, дисфункция эпидермального барьера, иммунологические механизмы и экологические триггеры. Важную роль в развитии воспалительной реакции в кожи играет дисбаланс в иммунной системе с преобладанием активности Т-хелперов 2-го типа (Th2) и последующая гиперпродукция иммуноглобулинов класса E (IgE). Роль IgE-опосредованной аллергии к респираторным аллергенам (клещам домашней пыли, плесневым грибам, аллергенам животных) в развитии атопического дерматита показана во многих исследованиях. Сенсибилизация к аллергенам домашних животных в значительной степени определяет развитие тяжелых форм атопического дерматита. Наиболее распространённым домашним питомцем, вызывающим аллергию, является кошка.
Наш клинический случай является яркой демонстрацией роли эпидермальных аллергенов кошки, как фактора обострения атопического дерматита во взрослом возрасте после длительной (8 лет) ремиссии. Он также подчёркивает необходимость с осторожностью относиться к возможности проживания в одном помещении с домашними кошками пациентам с атопическим дерматитом в анамнезе. Случай представляет интерес в силу широкого распространения атопического дерматита и эпидермальной аллергии как среди детей, так и среди взрослых.
Клинический случай
Пациентка Л., 24 года, архитектор-дизайнер. Постоянное место жительства - г. Иркутск. В Москве с начала августа 2022 года в связи с новым местом работы. Временно проживает у родственницы, собирается арендовать жилье. Обратилась в клинику №1 ВиТерра Беляево в конце сентября 2022 года с жалобами на распространённые высыпания на коже с локализацией на конечностях, туловище, шее, выраженный зуд, нарушение сна. Жалобы беспокоят около 2-х недель, в течение которых симптоматика нарастала.
Из истории жизни
В детском возрасте наблюдалась у педиатра-аллерголога с «дерматитом и пищевой аллергией», проводилось обследование и лечение, подробности которых пациентка не помнит. Документы, подтверждающие диагноз «на руках» у пациентки отсутствуют. С 16 лет отмечалась ремиссия болезни; с этого времени к врачам не обращалась, наблюдения и лечения не проводилось. Однако, сухость кожи в холодное время года пациентка отмечала.
Настоящее обострение последовало спустя две недели после переезда на новое место жительства в Москву. При сборе бытового анамнеза выяснилось, что в московской квартире живёт кошка. Реакции на животных в анамнезе пациентка не отмечала, но помнит, что контакт с кошкой был в детстве, и по рекомендации врача с питомцем пришлось расстаться.
Наследственный, пищевой, фармакологический, иммунологический анамнез не отягощён. Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Постоянный приём каких-либо лекарств отрицает. Контактную чувствительность кожи отрицает.
При осмотре
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8 С. Кожные покровы: наблюдаются множественные зудящие красные шелушащиеся пятна и бляшки, с элементами эрозий (расчёсов) и экссудации в локтевых и подколенных ямках, на тыльной поверхности кистей и стоп; в меньшей степени - на других участках конечностей, животе, спине, шее; эритема лица. Отдельные элементы имели признаки вторичного инфицирования. Дермографизм не оценивался.
Носовое дыхание затруднено; пальпация в проекции пазух безболезненна. Конъюнктива гиперемирована, умеренный зуд век. Лимфоузлы пальпируются: поднижнечелюстные, шейные, кубитальные, подколенные - до 5 мм, подмышечные - до 15 мм, паховые - до 20 мм; эластичны, подвижны, не спаяны, чувствительны при пальпации. Полость рта, аускультация лёгких и сердца, пальпация живота - без особенностей. ЧСС 78/мин. АД 115/60 мм.рт.ст.
Диагностические исследования
Диагностические исследования проводились в соответствии с клиническими рекомендациями по атопическому дерматиту и аллергическому риниту.
Общий анализ крови: эозинофилы отн. - 11% (N до 5%), абс. - 1,6*10^9/л (N до 0,4х10^9/л). Умеренная эозинофилия (1,5-5*10^9/л).
Общетерапевтический биохимический анализ крови: в пределах референсных значений.
Общий анализ мочи: в пределах референсных значений.
Общий IgE сыворотки (Технология ARCHITECT с8000, ABBOTT): 384 МЕ/мл (N < 100 МЕ/мл).
Кожное прик-тестирование с аллергенами не проводилось (противопоказание - обострение заболевания).
Специфический IgE сыворотки к аллергену эпителия кошки (Cat Dander-Epithelium, E1, Технология IMMULITE 2000, SIEMENS): 51 kU/l. Класс 4 - очень высокий (25-75 kU/l).
Риноцитограмма: эозинофильные лейкоциты — 15%.
Совокупность таких признаков как зуд и сухость кожи, типичная морфология и локализация высыпаний (область сгибов конечностей), эритема лица, начало атопического заболевания в детском возрасте, повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови, обострение под влиянием провоцирующих факторов (аллергены кошки) не вызывали сомнений в диагнозе.
Диагноз
Атопический дерматит, распространённая форма, стадия выраженных клинических проявлений (SCORAD=58, IGA 3). Вторичная пиодермия. Доброкачественная лимфоаденопатия. Аллергический риноконъюнктивит, интермиттирующего течения, фаза клинических проявлений. Эпидермальная аллергия, сенсибилизация к эпителию кошки.
Для выявления провоцирующего фактора наиболее весомым обстоятельством явилось то, что начало обострения последовало после двухнедельной естественной экспозиции аллергенов кошки и анамнестических данных, позволяющих подозревать у пациентки сенсибилизацию к кошачьим аллергенам. Обращает на себя внимание тот факт, что ведущими жалобами пациентки были именно зуд кожи и высыпания, в то время как наиболее типичными для эпидермальной аллергии являются симптомы острого ринита и конъюнктивита - риноконъюнктивальный синдром.
Рекомендовано
1. Избегать контакта с аллергенами кошки. Как можно более быстрая смена места проживания! Исключить посещение домов, где есть кошка. Не заводить домашних животных.
Комментарий: Абсолютное, по возможности, исключение контакта с животными - лучшая рекомендация для всех больных с эпидермальной аллергией. Смена места проживания является единственным способом быстро исключить контакт с аллергенами кошки.
2. Ежедневное увлажнение кожи (универсальный эмолент от производителя La Roche-Posay серии Липикар, наружно) 3 - 6 раз в день (по потребности).
Комментарий: Эмоленты рекомендованы всем пациентам с атопическим дерматитом независимо от степени тяжести.
3. Метилпреднизолон таблетки, 1 раз в день утром, курс 10 дней по схеме 20-20-12-12-8-8-8-4-4-4 мг.
Комментарий: Обоснованием для применения системного глюкокортикостероида являлись тяжесть обострения и распространённость процесса.
4. Бетаметазон + клотримазол + гентамицин крем, наружно на участки расчёсов, экссудации, инфицированные очаги 2 раза в день, курс 10 дней.
Комментарии: Антибактериальные препараты для наружного применения используются при локализованных формах вторичной инфекции. Рекомендуется использовать препараты, содержащие глюкокортикостероидные средства в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми препаратами.
5. Левоцетиризин 5 мг таблетки, по 1 табл. 1 раз в сутки, курс 10 дней.
Комментарии: Пациенту с зудящим дерматозом нельзя расчёсывать и растирать кожу. Расчесывание приводит к образованию эрозий и увеличивает риск вторичной инфекции. В качестве противозудных средств обычно применяются антигистаминные препараты. Кроме того, применение неседативных Н1-антигистаминных препаратов рекомендуется при аллергическом рините.
6. Соблюдение рекомендаций пациенту с зудящим дерматозом.
Комментарий: Стандартная памятка, которую мы выдаём пациентам, содержит следующие рекомендации (далее в сокращённом виде): не расчёсывать кожу, соблюдать гигиену кожи (бережное мытье, применение рН-нейтрального моющего средства), не допускать сухости кожи, предпочитать свободную одежду из хлопка, запрет на использование раздражающих кожу средств и парфюмерии, избегать табачного дыма, перегревания, интенсивной физической нагрузки, стрессовых ситуаций и др.
7. Повторная консультация через 10 дней.
Динамика
Повторная консультация состоялась через 10 дней. За это время удалось определиться с новым местом жительства. Пациентка соблюдала назначенную терапию и рекомендации. Проявления атопического дерматита на момент повторной консультации при значительной положительной динамике исчезли не полностью, сохранялись жалобы на умеренный зуд (SCORAD=22, IGA 1).
При осмотре
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36.5 С. Кожные покровы: гиперемия значительно уменьшилась, наблюдаются участки поствоспалительной гиперпигментации. Сохраняются единичные участки утолщения кожи в локтевых и подколенных ямках. Расчёсы, экссудация, признаки вторичного инфицирования отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Конъюнктива розовая. Лимфоузлы пальпируются: поднижнечелюстные - до 5 мм, подмышечные - до 10 мм, паховые - до 15 мм; эластичны, подвижны, не спаяны, безболезненны. Полость рта, аускультация лёгких и сердца, пальпация живота - без особенностей. ЧСС 70/мин. АД 130/70 мм.рт.ст.
Рекомендовано
1. Продолжать соблюдать элиминационный режим с исключением контакта с кошачьими аллергенами.
2. Продолжить ежедневный увлажняющий уход за кожей, не допускать сухости кожи.
3. Алклометазон мазь, на участки кожи с явлениями зуда и гиперемии, 3 раза в сутки в течение 1 недели, далее 2 раза в сутки в течение 1 недели, далее 1-2 раз в сутки в течение 2 недель.
Комментарий: При атопическом дерматите с ограниченными и лёгкими проявлениями рекомендуется наружная терапия умеренно-активными местными (топическими) глюкокортикостероидами.
4. Левоцетиризин 5 мг таблетки, по 1 табл. 1 раз в сутки. Продолжить курс 14 дней, далее возможно использовать по потребности (при эпизодах зуда).
5. Соблюдение рекомендаций пациенту с зудящим дерматозом.
6. Повторная консультация через 30 дней.
Профилактика и прогноз
Прогноз заболевания у данной пациентки в целом благоприятный. Однако он зависит от соблюдения элиминационного режима и надлежащего ухода за кожей. Элиминация аллергенов кошки представляется нам ключевым фактором благоприятного прогноза. В качестве мероприятий профилактики рекомендуется уменьшение влияния провоцирующих факторов - ограничение использования мыла, одежды из грубых тканей.
Отдельное место в профилактике аллергических заболеваний занимает аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). АСИТ - один из основных методов патогенетического лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний. АСИТ назначают пациентам с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом, и её эффективность выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. АСИТ рассматривается как потенциальное решение проблемы аллергии на кошек. Значительное улучшение наблюдалось в отношении симптомов ринита и астмы, а также в показателях качества жизни и приёма лекарств. Показано снижение индекса назальных симптомов, а также сенсибилизации по результатам кожных тестов в группе взрослых, сенсибилизированных к аллергенам перхоти кошек, после сублингвальной АСИТ по сравнению с плацебо через 12 месяцев после начала терапии. В настоящее время на фармрынке в России не зарегистрировано лечебных аллергенов кошки для проведения АСИТ, однако этот метод лечения следует считать перспективным, применительно к нашему случаю.
Заключение
Аллергия - глобальная медико-социальная проблема современности. Важность демонстрации клинического случая определяется широким распространением атопического дерматита и эпидермальной аллергии в человеческой популяции. Он наглядно показывает как сенсибилизация к аллергенам кошки и экспозиция кошачьих аллергенов в течении нескольких недель может изменить течение атопического дерматита, вызвав тяжёлое обострение через много лет ремиссии. Пациенты должны знать спектр своей сенсибилизации, и помнить о необходимости соблюдения элиминационного режима при атопических заболеваниях. Применение системных и местных глюкокортикостероидных средств остаётся одним из основных методов лечения при обострении атопического дерматита, которые демонстрируют высокую эффективность. Регистрация в России лечебных аллергенов для АСИТ эпидермальной аллергии может расширить спектр терапевтических приёмов, по нашему мнению это позволит улучшить прогноз у пациентов с эпидермальной аллергией.
